Lesión Medular

Información sobre Lesiones Medulares.

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Nombre: Lesion Medular
Ubicación: Rancagua, Sexta Región, Chile

Cuadraplejico (Paraplejia Extremidades Inferiores y SemiParecia Extremdades Superiores) Personalidad: Sincero, Honesto y Comprensible.

miércoles, setiembre 27, 2006

DISREFLEXIA AUTONOMICA

La disreflexia autonómica se caracteriza por una elevación de la presión arterial del orden de 100 a 200 mm Hg de asistólica y de 50 a 100 mm Hg de diastólica, cefalea, disminución de la frecuencia del pulso, rubor y sudoración del rostro y congestión nasal. Existe la posibilidad de convulsiones y de hemorragia cerebral con muerte.

Sobre la base de la actividad refleja, ya sea viscerovascular o somatovascular, el síndrome se produce debido a una alteración de la actividad segmentaria, vascular resultante del daño medular por encima de las eferencias asplácnicas, es decir, por encima de los niveles entre D4 y D6. Young comenta que los sistemas autónomos (simpático y parasimpático sacroácnicas, es decir, por encima de los niveles entre D4 y D6. Young comenta que los sistemas autónomos (simpático y parasimpático sacro) se mantiene sin control de los centros reguladores superiores. Por lo tanto, los mecanismos reflejos funcionan en unas "jarana refleja sin restricciones con consecuencias desastrosas para el paciente.

Los impulsos aferentes provenientes del sitio agresor ingresan en la sustancia gris posterior, donde pueden iniciar reflejos segmentarios y, también, ascender en la medula para hacer sinapsis con neuronas en las columnas intermedio laterales de la medula dorsal, iniciando reflejos vasoconstrictores autónomos. En la persona sin discapacidad física los impulsos inhibitorios de los centros cerebrales superiores regulan los reflejos de vasoconstricción. En el individuo con lesión medular de nivel alto os impulsos inhibitorios descendentes están bloqueados a nivel de la lesión medular, lo que permite que los reflejos autonomías se descontrolan. La única respuesta a la elevación sin control de la presión arterial es la bradicardia iniciada por los baro receptores en la aorta y el seno carotideo y mediada a través de centros vasomotores bulbares.

Producido por estímulos nocivos en las partes cerebrales por debajo del nivel lesional, el reflejo ocurre con mayor frecuencia en respuesta a la distensión de la vejiga y el intestino. Rossier y col. Indican que durante el trabajo de parto en pacientes con niveles lesiónales torácicos o cervicales altos, las manifestaciones de disreflexia autonómica no deben confundirse con preeclampsia.

También se ha implicado a los cálculos vesicales, la infección del tracto urinario y la ulceras por decúbito. Cuando ninguno de los trastornos mencionados es la causa, se debe buscar como estimulo la presencia de una uña infectada en un dedo del pie que crezca hacia adentro.

La disreflexia autonómica ha sido bien documentada en pacientes con lesión medular de nivel durante cistoscopia. Bors y Comarr indica que la disreflexia autonómica puede alcanzar un poco después de un lapso de la lesión medular y más tarde ceder, pero puede recidivar después de muchos años de inactividad.

Mientras se busca una fuente no fácilmente detectable de la dificultas, el clorhidrato de clopromaszina (Thordazina) puede ser de gran ayuda. Cuando la eliminación del estímulos nocivo no conduce a la resolución de la disreflexia, se debe utilizar primero el tratamiento con nitrito de amilo o nitroglicerina. Si bien el tratamiento con guanetidina (Ismelin) ha probado ser útil, la hipotensión ortostática concomitante puede constituir un problema.

En caso de que los niveles de presión arterial se levan por debajo de 160 mm Hg de sistólica y/o 120 mmHg de diastólica, puede estar indicada la terapia intravenosa con clorhidrato de hidralazina (Aprosoline) o camsilato de trimetafán (Aronad). En situaciones desesperadas es posible considerar la anestesia espinal o los bloqueos de nervios periféricos (pudendo o sacros).

Ramos, Freed y Marck demostraron la base para sudoración leve y transitoria, la pilo erección, la frialdad, los escalofríos y a veces la cefalea que ocurre en el momento de la evacuación vesical en las personas con lesión medular de nivel alto y evacuación vesical refleja aceptable. Si bien, el examen físico, incluyendo la presión arterial, no revelo hallazgos anormales, los estudios uro dinámicos con mediciones concomitantes de la presión arterial y electrocardiografías pusieron de manifiesto una caída en la frecuencia cardiaca, una elevación en la presión arterial desde 115 +/- 12/70 +/- 11 a 173 +/- 20/10 +/- 15 en el llenado pico (p 0.001). En un número pequeño se observo un alargamiento del intervalo PR. En el paciente parapléjico la frecuencia cardiaca se elevó de 72 a 82; la presión arterial creció desde 181 +/- 14/77 +/- 10 hasta 131 +/- 24/84 +/- 4 (p = 0.05). Estos autores denominaron a este fenómeno disreflexia autonómica subelinica.


DISFUNCION HEPATICA

La ginecomastia, sea unilateral o bilateral, no es poco común en el paciente con lesión medular. En diversas experiencias la incidencia ha sido de hasta el 5%. La ginecomastia se ha adjudicado a un aumento de los estrógenos circulatorios resultante de disfunción hepática. Cooper t col. Comentaron que la afección hepática se resuelve en 8 a 10 semanas. El conocimiento de este fenómeno evitara la decisión de realizar una biopsia mamaria.


Bloom comunica que existe ALT elevada en las personas con lesión medular con un inicio medio 22 días después no se puede correlacionar con tos ni con hiperalimentación. Esta elevación se hallo en el 76% de los individuos con cuadriplejía y en el 47% de los que presentaban paraplejía.


Cooper y Hoen describieron una elevación temporaria de los niveles d 17-catoesteroides urinarios durante las primeras 48 horas posteriores a la lesión medular. Después el 50% de los hombres parapléjicos mostraron una disminución durante un periodo de 10 semanas a 7 años. Kaplan y col. Observaron que en su estudio de 50 pacientes el 53,6% mostró poca o ninguna respuesta de los 17-cetosteroides a la ACTH, y que el 58,3% mostró poca o ninguna respuesta de 17-celosteroides. Además, la atrofia testicular y la alteración de la espermatogenesis se han adjudicado a un trastorno de la retroalimentación gonodal hipofisaria.


HIPERCALCEMIA

Maynard e Imai comunican hipercalcemia por inmovilización en cuadripléjicos adolescentes en crecimiento.

El mecanismo se describe como un desequilibrio de la activabas osteoplastica y osteoclastica en los adolescentes en crecimiento en los que esta aumentada la actividad osteoclasica con resorción ósea y la carga de calcio es excretada deforma inadecuada por los riñones, con la hipercalcemia resultante. Este fenómeno debe distinguirse del hiperparatiroidismo primario, las manifestaciones clínicas de anorexia, nauseas, malestar general, cefaleas, polidipsia, poliuria y somnolencia se observan principalmente cuatro a ocho semanas después de la lesión cuando el trastorno ocurre en la persona adolescente con lesión medular. Las recomendaciones para el control prolongado han sido series de cortico esteroides o fosfatos orales.


PROTINEMIA

En los cuadripléjico el valor promedio de las proteínas totales en los estados pos lesión inmediata y tardía se encuentran en los límites inferiores de la normalidad. En los últimos estudios existe un aumento gradual en la fracción de gammaglobulina. Una vez ocurridos los cambios en la proteinemia rara vez se vuelve a la normalidad. Los intentos por alterar esta situación en la preparación para la cirugía reconstructiva de ulceras por decúbito han probado ser infructuosas tanto por suplemento nutricional como por infusión intravenosa de albúmina. Un nivel adecuado de hemoglobina ha sido el logro preparatorio más prometedor.


ADAPTACION A LA TEMPERATURA

El mantenimiento de la temperatura corporal es el resultado de un equilibrio entre a producciones y la disipación de calor. Las estructuras sensibles a la temperatura en las regiones superficiales y profundas del cuerpo actúan como un sistema de advertencia para receptores centrales sensibles a la temperatura en la región pre óptica anterior del hipotálamo. Una elevación en la temperatura central produce vasodilatación y sudoración en la periferia, mientras que el enfriamiento central provoca vasoconstricción y escalofríos. Duwney afirma que es probable que los receptores centrales desempeñen un papel dominante en la termorregulación y que las respuestas cutáneas funcionan principalmente en la regulación de corto plazo.

De acuerdo con Guttmann y col. D8 es el nivel más alto en el cual un paciente puede mantener la temperatura rectal en 37ºc con una temperatura ambiental de 18º a 40º c.

Los pacientes con niveles más altos son poiquilotermicos en respuesta al calentamiento o el enfriamiento. En los pacientes con lesión medular se producen escalofríos solamente en los músculos inervados por encima del nivel lesiona. Miller comenta sobre la presencia de termorregulación rudimentaria a nivel medular.

Si bien el mecanismo no se conoce, la persona con lesión medular presenta dificultades para adaptarse a los extremos de temperatura ambiental y, cuanto más alto sea el nivel, mayor será la dificulta.


HUESO

Se sabe que el reposo prolongado en cama produce no solo atrofia muscular sino también desmineralización ósea. En el individuo paralizado esta tendencia es compleja, sobre todo en las estructuras óseas por debajo del nivel de la lesión medular. Es desarrollo de osteoporosis en el fémur proximal vuelve al individuo vulnerable a un traumatismo mínimo hasta el grado de que incluso la actividad ordinaria de girar en la cama puede producir una fractura de cadera. La posición de pie para apoyo de peso es de poco o ninguna utilidad para prevenir o revertir la osteoporosis.


HIPOTENSION ORTOSTATICA

Un problema frecuente y constante hallado en pacientes con lesión medular, sobre todo en aquellos con cuadriplejia, es la incapacidad para tolerar la posición erecta debido a hipotensión ortostatica. Esta situación se caracteriza por nauseas, mareos e incluso sincopes. Para la mayoría es de naturaleza temporaria y pasa con periodos crecientes en la posición erecta. Para un número pequeño persiste y requiere control mecánico y farmacológico. Con la privación de la respuesta simpática que impide la acumulación de sangre en las partes declive y con la mala turgencia tisular, que permite la extravasación de líquido, ocurre hipotensión ortostaticas.

Valbona y col. Han sugerido que en casos de trasección completa de la medula cervical y perdida de la regulación ortostatica de la inervación simpática por debajo de la lesión existe una liberación insuficiente de catecolaminas en respuesta a cambio de postura súbita. La liberación lenta de hormona anti diurética, cortisol y aldosterona también pueden desempeñar un papel.


DISFUNCION SEXUAL

Talbot señala que gran parte de la mala información que ha "invadido la sociedad y finalmente la profesión medica sobre los pacientes con lesión medular y su importancia no deriva de fuentes medicas sino de una fuente literaria". Esta fuente, El amante de Lady chatterley, cuanta la historia de un parapléjico de la primera guerra mundial que D.H lawrence juzgaba impotente. Como señala Talbot, D.H Lawrence, que era un poeta y novelista notable, no era fisiológico.

Treishmann afirma que debemos reconocer que el inicio de una discapacidad física no elimina los sentimientos sexuales mas que lo que sucede con el hambre y la sed, que existen muchos tipos diferentes de actos sexuales disponibles para la satisfacción y que una discapacidad puede interferir solamente en cierto numero de ellos y que la sexualidad del individuo discapacitado se debe evaluar en términos de su patrón particular de relación con los otros. Los esfuerzos terapéuticos deben incluir a la pareja del individuo discapacitado, ya que ambos deben aprender nuevos patrones de conducta. Hohman agrega que el paciente desea desarrollar actitudes para ser libres de participar en cualquier conducta sexual orgánicamente posible y psicológicamente aceptable para él y su pareja. Cole se pregunta sobre el hombre parapléjico o cuadripléjico con transección completa y luego continua: "su pene puede adquirir una erección; sus pezones pueden quedar erectos. Sus músculos pueden desarrollar espasmos; su presión arterial, su pulso y su respiración pueden aumentar. La piel de su escroto puede volverse tensa. Puede desarrollar rubor cutáneo. La emisión o eyaculación es poco habitual". Por lo tanto, "el paciente con lesión medular es capaz de presentar la mayoría de las respuestas sexuales del hombre sin discapacidad". También se ha sugerido respuesta correspondiente en la mujer con lesión medular.

El acto sexual del hombre consiste en erección, eyaculación y orgasmo. La erección puede ser inducida por un de dos estimulo, central o somestésico y táctil local, y depende de la integridad de los segmentos sacros segundo, tercero y cuarto para la inervación parasimpática y, en mucho menor grado, de los segmentos D11 a L1 para inervación simpática. La hipertermia es el resultado, a través de la vasodilatación y la permeabilidad de los cortocircuitos arteriovenosos, de la actividad de la inervación sacra transmitida a través de la cola de caballo y los nervios pelvianos (nervio erigentes).

En el hombre con lesión medular la estimulación táctil local proporciona el mecanismo para la erección. El éxito en el logro de la erección con este método depende del nivel de la lesión medular. En una serie el índice global de éxito se ha establecido en 77. En el estudio de 529 pacientes de Bors y Comarr el índice de éxito para la erección en las lesiones completas de la motoneurona superior fue del 93%, mientras que en las lesiones incompletas fue del 99%. Miller declara que ocurren erecciones en el 80% e los pacientes con lesiones cervicales. Queda mucho por aprender sobre esta función en el hombre con lesión medular, por cierto, con parejas que conozcan el problema y sean comunicativas en índice de existo será mucho mejor.

La eyaculación incluye la emisión seminal y la eyaculación propiamente dicha. La primera, dependiente de la noción peristáltica de los vasos deferentes, las vesículas seminales y la próstata, esta mediada por el sistema nervioso simpático. La segunda es el resultado de contracciones de los músculos del piso pelviano y de los músculos bulvoesponjosos e isquiocavernosos.

Tarabuley, en su serie, declaro que si bien un 35% de los pacientes pudo tener coito, solo el 10% logró eyaculación. El estudio de Bors y Comarr describió eyaculación en el 5% de los pacientes con lesiones completes y en el 32% de los que presentaban lesiones incompletas.

El orgasmo ha sido descrito como una sensación resultante de la contracción de los músculos lisos de los genitales y los músculos estriados del piso pelviano que coinciden con la eyaculación. Debido a la ausencia de apreciación sensitiva periférica la experiencia del orgasmo esta alternada por fuerza en el hombre con lesión medular. No obstante, un número importante de individuos comunican sensaciones placenteras en la región genital y también en el área de inervación intacta de la superficie corporal por encima del nivel de la lesión, en particular en el área del pezón (T5) cuando esta está respetada

Las estimaciones del número de hombres con lesiones medulares que han concebido hijos han sido del orden del 1 al 5%. Hasta la fecha esto s ha adjudicado a la menor frecuencia del coito exitoso (35%), a la perdida de eyaculación y a la espermatogenesis alterada debido a causas nutricionales, hormonales o neurogenicas, a una infección crónica del tracto urinario, y finalmente a la oclusión de las vas seminales debido a infección.

Algunos estudio recientes han demostrado que el masaje eléctrico de los genitales ha triplicado la incidencia global de eyaculación.

El uso de inyecciones intratecales de Prostigmin ha producido muestras para estudio, así como para inseminación artificial, en individuos incapaces de eyacular. Estas técnicas no exentas de riesgos, ya que las eyaculaciones pueden acompañarse de síntomas de disreflexia automática grave, incluyendo hipertensión t arritmia cardiaca.

El hombre con lesión en la cola de caballo y parálisis consiguientemente del músculo estriado tiene una eyaculación por goteo en lugar de una de tipo en proyectil. La erección se logra en un 25% de estos hombres, la eyaculación en un número menor y la concepción en el 5%.

En algunos casos, con el beneficio de la evaluación cuidadosa de las necesidades psicológicas y con asesoramiento, puede existir indicación para una endoprotesis peneana.

Existe menos información en lo concerniente a la unción sexual en la mujer debido a que son menos las mujeres que sufren traumatismos medulares. En muchas clínicas el porcentaje ha sido menor de 10. La secuencia de los acontecimientos en el acto sexual se corresponde con la observada con el hombre. La tumescencia del clítoris y los labios menores es equivalente a la erección. La emisión seminal equivalente a la contracción del músculo liso uterino, y el equivalente de la eyaculación es la contracción rítmica del esfínter vaginal, la musculatura isquiocavernosa y la musculatura del piso pelviano. El órgano puede ser experimentado como una sensación agradable a nivel de la demarcación entre sensación intacta y pérdida en lugar de ser vaginal; En algunos casos esta sensación se localiza en la vagina.

Después de la lesión la mujer con daño medular puede presentar un intervalo con perdida de los periodos menstruales o irregularidad con retorno final a la regularidad. La probabilidad de embarazo después de una lesión medular no se altera, ya que la fertilidad no resulta afectada, y el embarazo y el trabajo de parto pueden proseguir sin complicaciones. Durante el trabajo de parto en mujeres con una lesión a nivel D4 - D5 o por encima se pueden desarrollar manifestaciones de disreflexia autónoma y deben distinguirse de la eclampsia. Puede ser difícil saber cuando se inicie el trabajo de parto en pacientes con lesiones por encima de D10 debido a la falta de apreciación de las contracciones uterinas.

Si el feto no ha sido dañado en el accidente en el cual la mujer embarazada sufrió la lesión medular y si la mujer esta libre de infección renal, existe una gran probabilidad de que el niño sea normal.

El embarazo complicado por paraplejía esta más amenazado que en circunstancias normales por el traumatismo propiamente dicho, la situación postraumática inmediata de la paciente y por las infecciones crónicas y la anemia en los embarazos luego de una lesión medular.


DISFUNCION RESPITATORIA

Los tres principales motores de la respiración son el diafragma inervado desde D2 a D12 y los músculos abdominales desde D6 a L1. El individuo con cuadriplejia tiene solamente conservación del diafragma. Según Bergofsky, este tipo de respiración es adecuado en reposo pero requiere un gasto energético anormalmente grande cuando se necesita volúmenes corrientes grandes para satisfacer las demandas metabólicas aumentadas. Por lo tanto, la insuficiencia respiratoria agua y crónica observada en los pacientes cuadripléjicos surge de dos fuente: la ineficiencia que resulta de la inestabilidad de las innervaciones intercostales del diafragma y el trabajo respiratorio aumentado debido a un aumento de la presión intrabdominal provocando por excursiones diafragmáticas extraordinariamente grandes.

Además, la falta de músculos abdominales también produce una tos débil en el mejor de los casos, con la consiguiente dificultad para eliminar las secreciones en las infecciones respiratorias. Este mismo problema con la tos se encuentra en las lesiones de nivel inferior por debajo del punto en el que existe una función intacta importante en la medula dorsal baja. La alteración de la función respiratoria, incluyendo la incapacidad para toser eficazmente, es peligrosa en especial en el paciente con lesión medular de nivel alto que desarrolla infecciones del tracto respiratorio; con la acumulación de secreciones conduce a atelectasias.

En aquel paciente cuyo nivel lesional se encuentra en el segmento C4 o por encima de él existe la probabilidad de denervación del nervio frénico, resultante en cierto grado de parálisis diafragmática. Además, también pueden existir lesiones asociadas de la caja torácica. Para el paciente con una lesión reciente se instituyen medida destinadas a prevenir las atelectasias pulmonares, la infección y el edema. Puede ser necesaria la asistencia ventiladora y la traqueotomía.

Cuando se confirma el diagnóstico de parálisis diafragmática se emprenden otros estudios para evaluar el estado de transmisión del nervio frénico de modo de considerar el "marcapaseado" de este nervio luego de un intervalo de prueba apropiado, que pueda durar un año, para establecer el uso de los músculos accesorios y de la respiración glosofaríngea.

DISFUNCION INSTESTINAL

La inervación para la liberación del tino del esfínter anal es igual que para la evacuación vesical; la inervación sensitiva para apreciar la distensión del intestino terminal es la misma que para la distensión vesical. El estimulo de la evacuación intestinal es la distensión.

Por lo tanto, el individuo con lesión medular, antes de su entrenamiento en regulación, experimente fases alternantes de constipación y defecación incontroladas, ya que el componente voluntario inhibe la evacuación intestinal.


DISFUNCION VESICAL

La vejiga no existe como estructura independiente sino como parte de un mecanismo reflejo sumamente complejo. En la micción normal existe un equilibro entre fuerzas expulsivas y retentivas de modo que después de la evacuación vesical oportuna no hay orina vesical residual posmiccional. El conocimiento de esta función aclara el papel de los mecanismos reflejos en la vejiga neurogenica. Bors clasifico las vejigas neurogenicas en dos tipo sobre la base del compromiso neuronal: de motoneuronas superiores y de motoneuronas inferiores. La presencia de actividad refleja en una vejiga neurogenica es compatible con una lesión de motoneuronas superior, en tanto que la ausencia de actividad refleja indica compromiso de la motoneurona inferior. Bors sugirió que se le utilizara el reflejo bulvocavernoso para examinar la integridad del arco reflejo sacroespinal, descartando así el traumatismo del cono medular o la cola de caballo.

La estimulación del glande del pene, de la mucosa vesical y uretral o del detrusor urinario produce contrición de la musculatura del piso pelviano y del esfínter anal. La tracción sobre un catéter permanente también sirve como estimulo de este reflejo. Bors y Comarr destacan que la micción comienza como un reflejo puramente espinal en el lactante y el niño y que los segmentos sacros de la medula constituyen el único anexo para la transmisión de impulsos hacia las estructuras blancas y desde ellas. Después evoluciona hacia un proceso voluntario y la actividad espinal de músculo liso y estriado se integra con la función encefálica de modo que los segmentos sacros, mas tarde en la vida, constituyen los sitios para "la transmisión y la modulación" de los impulsos aferentes y eferentes entre las partes superiores del sistema nervioso central y los denominados órganos blanco.

La vejiga refleja de motoneurona superior funciona sin sonda cuando existe reciprocidad entre la acción del detrusor urinario y la del esfínter. La incapacidad para evacuar aparece cuando existe falta de acción reciproca entre estos dos o cuando los reflejos miccionales son abortados antes de completar la evacuación vesical.

En la vejiga de motoneurona inferior existe una falta de función refleja del detrusor urinario y el individuo orina por esfuerzo abdominal enérgico.

REACCIONES PSICOLOGICAS

Sobre la premisa de que el individuo con lesión medular ha sufrido una de las lesiones más catastróficas desde el punto de vista físico y social, y apreciando que esta persona ha regresado a la lactancia en términos de la necesidad de ayuda para bañarse, vestirse, alimentarse, evacuar y movilizarse, existen adaptaciones sorprendentes para superar las semanas, meses y años que siguen.

Gran parte se logra a través de la terapia de apoyo psicológico y del trabajo social. Sin embargo, en la medida en que la duración de la hospitalización disminuye hasta una estadía promedio de 84 a 116 días, la adaptación emocional sin duda ocurrirá luego del alta.

Treinschmann indica que la adaptación psicológica suele requerir 18 a 24 mese. Ducharme y Ducharme opinan que la adaptación a la lesión medular es un proceso multifacético y continuo que prosigue durante toda la vida del paciente.

Como el aspecto de la rehabilitación física se lleva a cabo durante una estadía mas corta, la depresión y la negación pueden volver difícil la participación adecuada del paciente en el programa. Una de las tareas esenciales del medico consiste en facilitar el proceso explicando cuidadosamente las realidades de la lesión al paciente y a su familia. El médico y otros profesionales del personal de trabajan con él deben ser sensibles al tipo de respuesta del paciente y su familia el pronostico que a veces no están en condiciones de "escuchar" hasta que pueden manejar las ansiedades, importante la participación de la familia y los amigos para que no socaven el tratamiento y refuercen la negación.

Se ha sugerido que ya no es valida la "teoría de etapas de adaptación". Cada nueva crisis, como levantarse de la cama por primera vez, la primera visita fuera del hospital y la primera salida terapéutica al hogar, requiere adaptación y manejo. El paciente puede atravesar todas las etapas varias veces a la semana o incluso en un día.

Dado que la depresión puede manifestarse como autonegligencia, es preciso dirigir la atención a asegurar que la persona con lesión esta asumiendo responsabilidad para una autosuficiencia y para la atención medica requerida.

LESIONES MEDULARES CONGENITAS

El grupo más común de lesiones medulares consiste en aquellas que resultan del cierra incompleto del canal vertebral. Este habitualmente se observa como espina bífida posterior, en la que existe un defecto de las láminas; aunque puede ocurrir a cualquier nivel, es más común en la región lumbosacra. Cuando se presenta solamente un defecto laminar, se denomina espina bífida oculta. La espina bífida indica un saco externo de meninges. Cuando existen adherencias entre la medula y el tejido conectivo, glioso medular y cavitación aparecen compromisos neurológicos. Existe una meningocele cuando protruye un saco subcutáneo que continúe principalmente meninges y liquido; también puede contener raíces nerviosas. En el mielomeningocele el saco contiene tejido nervioso central, que representa medula dañada con raíces nerviosas; a menudo hay una masa de gliosis fibrosa sin evidencia de neuronas intactas. En el meningomielocistocele el saco meníngeo contiene medular espinal malformada. En general solo la mitad anterior tiene parecido con la anatomía normal. El tejido nervios central es principalmente glial.

Ames y Schut indica que el 80% de las personas con meningomielocele tiene hidrocefalia e incontinencia vesical e intestinal.
Starl comenta que aparece compromiso de la motoneurona superior y que este e el problema neurológico principal; no explicado por mielodisplasis, "probablemente se adquiere antes, durante o poco después del nacimiento".

Para desarrollar el potencial de los que sobreviven se requiere un programa bien organizado. La contribución del neurocirujano reside en el manejo de la cirugía local y la hidrocefalia, en tanto que la del ortopedista se centra en las deformidades de las extremidades inferiores. El urólogo maneja los estudios del tracto urinario y de las medidas reconstructivas correctoras cuando están indicadas, mientras que el pediatra y el fisiatra manejan el crecimiento y el desarrollo físico y emocional del niño. Un grupo de coprofesionales se les unen para sacar ventaja de la mejoría en la expectativa de vida. Esta expectativa de vida es le resultado de la reducción en el daño renal, del usa criterioso de antibióticos, de la alteración quirúrgica de la unión uterovesical, de la resección del cuello vesical y de la desviación urinaria.

La importancia funcional del nivel de conservación neurológica es similar a del paciente con traumatismo medular. El niño con espina bífida habitualmente puede volverse deambulatorio. Se prescriben ortesis compatibles con el daño neurológico. Las deformidades de cadera y rodillas pueden responder a las medidas conservadoras, incluyendo los ejercicios de flexibilidad y el acuñamiento de yesos; en los primeros los miembros de la familia pueden participar. Es posible que sea necesaria una corrección quirúrgica ortopédica ante los resultados incompletos de la medida conservadora.

PERDIDA POR NIVEL

NIVEL C4

Los pacientes cuadripléjicos con respecto del cuarto segmento cervical conservan un buen uso de los músculos esternocleidomastoideo, trapecio y paraespinales cervicales superiores. No presentan función voluntaria en los brazos, el tronco o las extremidades inferiores. Los brazos completamente movilizados pueden apoyarse en ortesis equilibradas para antebrazos (apoyas móviles para brazos; alimentadoras). El paciente utiliza entonces el "idioma del cuerpo" y cambia su posición cefálica para levantarse y descender la mano. Un mondadientes pueden sea útil para escribir a maquina, discar el teléfono y cambiar de pagina.

El método mas practico para reemplazar la función perdida consiste en utilizar el control neumático de "sorber y soplar" para la operación de la silla de ruedas y también para reclinarla. Este método también es apropiado para la operación de una unidad de control ambiental (ECU) para maneja el teléfono, la radio, la televisión y un reproductor de cassettes, cambian de paginas y cerrar la puerta con llave. Para aquellas personas con insuficiente fuerza ventilador como para manejar el control neumático se están desarrollando interruptores de presión y humedad linguales. En el futuro se pronostica que andarán bien los mecanismos activados por la voz.


NIVEL C5

El paciente con un segmento C5 funcionante puede utilizar los músculos deltoides y bíceps para realizar las actividades de la ida diaria. La debilidad parcial continua de estos músculos puede requerir el uso de una ortesis equilibrada para antebrazo como apoyo del codo y el hombre, especialmente en las primeras etapas del programa de rehabilitación se puede utilizar una suspensión con cabestrillos por encima de la cabeza como medida previa si parece que no se requerirán ortesis permanentes; el paciente necesita un sustituto para la musculatura no funcionante de la mano y la muñeca. Se utiliza un apoyo fijo de la muñeca y de los dedos, y luego otro individuo aplica dispositivos adaptados en la mano del paciente, que se mantiene colocado hasta iniciar una nueva actividad. La destreza en el uso de estos dispositivos requiere mucho entrenamiento y practica.

Se puede esperar que los paciente cuadripléjicos cuya lesión se encuentra por debajo de C5 se alienten solos, realicen algunas actividades de higiene, ayuden a que se los vista con las extremidades superiores, ayuden a que se les coloquen ortesis, empujan sus sillas de ruedas por cortas distancias (con proyecciones especiales en los bordes de la silla de ruedas), cambien de pagina y utilicen la maquina de escribir eléctrica. Para estos pacientes esta indicado el empleo de las sillas de ruedas conducidas eléctricamente.

Los pacientes con lesiones en los niveles C4 Y C5 necesitan ayuda para levantarse. Puede que se requiera un elevador hidráulico para facilitar a los miembros de la familia la movilización del paciente de la cama a la silla de ruedas. Las camas para todos los pacientes con lesión medular deben adaptarse a la altura de la silla de ruedas. Los apoyabrazos removibles son componente esencial de todas las ellas de ruedas para el paciente con lesión medular.


NIVEL C6

En el nivel C6 de compromiso el individuo presenta una musculatura del con inervación casi competa, flexión de codo y extensión radial de la muñeca; esto ultimo permite el control graduado de la muñeca y la gravedad realiza movimientos de flexión. Se puede colocar arnés para la extensión de la muñeca por medio de férulas especiales de "tenodesis" `para llevar los dedos a la flexión; en ocasiones e posible efectuar una tenodesis flexora quirúrgica de los dedos con el mismo propósito. Muchos pacientes prefieren simplemente utilizar manguitos de cuero atados a sus manos, en los que se puede insertar implementos como cepillo de diente, tenedores y cucharas.

Los pacientes con lesión por debajo de C6 pueden realizar todas las actividades que llevan a cabo los pacientes con lesiones de nivel lumbar y además son mas diestros para desvestirse; a menudo lo hacen de forma completa, pueden empujar sus sillas de rueda por largas distancias y habitualmente se trasladan de la cama a la silla utilizando el trapecio o una barra para levantarse modificada con estabilización del codo por aducción del hombre. Comenzando en este nivel, los individuos pueden conducir un automóvil con controles manuales y equipo adicional de adaptación. Un furgón con elevación hidráulica facilita todo el procedimiento ya que se eliminan los traslados.


NIVEL C7

Los principales agregados funcionales en el segmento 77 son el uso del tríceps y los flexores y extensores extrínsecos de los dedos. Estos pacientes son capaces de pasar a la posición de sentado y por lo tanto pueden trasladarse de la cama a la silla. Pueden salir y soltar y suelen operar sus manos sin férulas.

Este paciente es independiente a nivel de la silla de ruedas.


NIVEL D1

Este individuo tiene extremidades superiores normales con una cadena de estabilización firme para el tórax pero carece de la musculatura troncal para un equilibrio completo en posición de sentado y de la musculatura intercostal y abdominal para complementar la respiración diafragmática.

No obstante, estos individuos deben ser completamente independientes en una silla de ruedas ya que pueden vestirse y alimentarse, manejar las necesidades higiénicas, lograr los traslados conducir un automóvil con controles manuales y realizar un trabajo fuera del hogar que requiera autotransporte al igual que el cuadripléjico de nivel bajo.



NIVEL D6

El parapléjico en este nivel tiene función intercostal superior y control dorsal alto y por lo tanto presenta mayor incremento de la reserva respiratoria. Posee independencia en silla de ruedas para las actividades de la vida diaria.

Se le puede proporcionar ortesis para la postura de pie pero no se debe esperar que camine debido a las demandas energéticas extraordinariamente de esta deambulación.


NIVEL D12

En este nivel el individuo tiene control abdominal total y un control dorsal prácticamente completo, así como una reserva respiratoria intacta. El individuo con un nivel d12 presenta extremidades superiores normales con una cadena de fijadores fuertes en el tronco normal par proporcionar una función prácticamente ilimitada de las extremidades superiores en la posición de sentado. Existe una independencia completa en las actividades de la vida diaria. La deambulación funcional sigue siendo un problema, ya que las demandas energéticas la hacen muy poco practica en la gran mayoría de los casos. No obstante, deben considerarse las ortesis para la permanencia de pie y la deambulación fisiológica.


NIVEL L4
Esta persona tiene el uso de los flexores de la cadera y los extensores de la rodilla y puede permanecer de pie sin ortesis y caminar sin soporte externo. Sin embargo, debido a la debilidad grave de los glúteos acoplada con la perdida de la fuerza del tobillo, existe una manera oscilante laboriosa y en steppage. La deambulación se asiste con el uso de ortesis de tobillo pie y muletas. La falta de uso de estos apoyos producirá un genu recurvatum y un esfuerzo anormal de la columna lumbar.
Este es un individuo casi completamente independiente. Existe cierta dificultad para subir escalera y en aquellas actividades que requiera cambios repetitivos de la posición de sentado a la posición de pie.
A medida que el paciente envejece se debe esperar menor independencia funcional; las reducciones en la capacidad varían con el individuo, la edad fisiológica y las capacidades físicas.


IMPORTANCIA FUNCIONAL DEL NIVEL DE LA LESION MEDULAR

Si bien se pueden mencionar los principios generales para el manejo de pacientes con lesiones medulares, el programa especifica para un paciente individual debe modificarse de acuerdo con el nivel lesional. Cuanto más abajo sea el nivel d la lesión, mayor será el grado e fuerza muscular disponible para la rehabilitación del paciente. Dado que ciertos grupos musculares funcionales se activan en niveles particulares de la medula, es posible categorizar el rendimiento esperado de los pacientes lesionados en estos niveles y entre ellos (cuadro 2; 32-3 a 32-11). El conocimiento de los nivele críticos posibilitan la predicción de la función final en ausencia de complicaciones en la persona con lesión medular bien entrenada y bien motivada (cuadro 32-3).

Cuadro 32-3 importancia funcional del nivel de lesión medular.

Actividad

C4

C5

C6

C7

T1

T6

T12

L4

Cuidados personales

· Alimentación

-

+

+

+

+

+

+

+

· Vestido

-

-

±

+

+

+

+

+

· Higiene

-

±

±

+

+

+

+

+

Independencia en la cama

· Rodar, sentarse desde decúbito dorsal

-

-

±

+

+

+

+

+

· Moverse, sentarse

-

-

±

+

+

+

+

+

Independencia en silla de ruedas

· Traslado hacia y desde

-

-

±

+

+

+

+

+

· Movilidad

*+

+

+

+

+

+

+

+

Deambulación

· Funcional

-

-

-

-

-

±

±

+

Asistente

· Levantarse

+

+

±

-

-

-

-

-

· Ayuda

+

+

±

-

-

-

-

-

Trabajo en el hogar

+

+

+

+

+

+

+

+

Trabajo afuera

+

+

+

+

+

+

+

+

Automóvil particular

-

+

+

+

+

+

+

+

Transporte publico

±

±

±

±

±

±

±

+

Ortesis o aparatos

+

+

+

-

+

+

+

+

CA

Mano

Mano

Ortp

Ortp

Ortp

OTP

Habilidades

· De comunicación

*+

+

+

+

+

+

+

+

· Escritura

*+

+

+

+

+

+

+

+

· Escritura a maquina

*+

+

+

+

+

+

+

+

· Dictado de escritura a maquina

*+

+

+

+

+

+

+

+

· Teléfono

*+

+

+

+

+

+

+

+


Fig. 32-3 Efectos de la lesión con respecto del cuarto nivel cervical. mid cervical extensors and flexors, flexores y extensores cervicales medios: diaphragmatic respiration C4, respiracion diafragmatica ç4; shoulder rotators and abductors C5,C6, rotatodes y abductores del hombre C5, C6; elbow flexión C5, C6, flexión de codo: radia west C7, extensores radiales de la muñeca C6: elbow extensión C7, extensión del codo C7; finger entensors C7, extensores del dedo C7; intrinsic han muscles C8, músculos intrínsecos de la mano C8, D1: